Приветствую друзья, продолжаю писать о построении сильной культуры безопасного труда. В продолжении темы построения культуры я сегодня я хотел бы продолжить фундаментальную тему - Human Organizational Performance (далее НОР).
Продолжаем раскрывать первый принцип - Люди совершают ошибки.
Совершенные ошибки также можно разделить на две категории, ошибки неосознанные, либо ошибки осознанные.
Когда мы говорим про неосознанные ошибки мы имеем в виду две ситуации, автоматические ошибки, например оставить руку под передвигаемым материалом, когда тело действует автоматически выбирая наиболее удобную позицию и мы не задумываемся об опасности и вторая ситуация это когда мы забываем что либо, например пропускаем шаг в процедуре либо просто забываем какое-тотребуемое действие, например забыли выключить утюг выходя из дома. Данный вид ошибок характерен для рутинных работ, где, казалось бы, опытный работник теряет концентрацию и отвлечен от основной работы. Такие вида ошибки обычно возникают при монотонной работе, либо же тогда, когда работник под стрессом, переживая о не связанных с данной работой вещах. Здесь мы говорим больше о ментальном здоровье, связанном с возможными проблемами дома либо перезагруженностью задачами.
Самым ярким примером стал взрыв на заводе BP в Техасе в 2005 году, когда плановая остановка колонны привела к катастрофе. Из-за спешки и давления руководства уставшие сотрудники пропустили ключевой шаг при запуске колонны в эксплуатацию. По процедуре перед запуском колонны они должны были физически открыть клапан и убедиться, что колонна пуста, но они доверились неисправным датчикам уровня и пропустили шаг, который занимал меньше минуты. При вскрытии люков пары вырвались, образовали взрывоопасное облако и воспламенились. В результате взрыва погибли 15 человек, более 180 были ранены, завод был практически уничтожен. Расследование показало, что ошибка операторов произошла из-за того, что, будучи перегруженными несколькими чек-листами и временными рамками они не успевали в сроки и забыли один из пунктов чек-листа перед запуском колонны.
В следующей статье мы поговорим об осознанных ошибках и факторах которые к ним приводят.
Автор статьи: Ренат Салимгалиев
MBA CertIOSH IDipNEBOSH
Руководитель Казахстанского подразделения JMJ Associates
Основатель консалтинговой компании NomadCore Group
20 лет опыта в консалтинге и внедрении стандартов техники безопасности в Казахстане, ОАЭ и России.
Восемь лет практического опыта трансформации Культуры Безопасного Труда в ТШО (программа IIF-Incident&Injury Free) и КПО (программа SLC - Safety Leadership&Culture)
Сертифицированный Тренер IOSH MS и NEBOSH IGC
Обладатель Международного Диплома NEBOSH .
Сертифицированный Член IOSH UK
MBA in Health and Safety Leadership, Murcia University, Spain
