Поскольку у нас нет полного доступа ко всем деталям этих происшествий, мы применили базовый метод 5 WHY в упрощённой форме. В качестве первого «Почему» взяли само событие, поэтому просим не воспринимать этот анализ слишком строго. Тем не менее, даже в таком формате уже чётко прослеживаются стратегические и системные провалы.

Примечание: Во всех рассмотренных инцидентах человеческие ошибки (например, нарушение правил при заправке или подземных работах) выступают триггерами аварий, но не корнем проблемы. Последовательно задавая вопрос «почему», мы обнаруживаем, что корневые причины лежат в плоскости системных упущений: несоблюдение и не обеспечение необходимых технологий безопасности, недостатки в обучении и контроле, а также слабый надзор со стороны ответственных структур. Именно устранение этих глубинных причин (инженерных и организационных) необходимо для предотвращения подобных происшествий в будущем.

Общие системные недостатки и предложения по повышению безопасности

Изучая все эти случаи — от взрывов на заправках до трагедий в шахтах — становится понятно: несмотря на разную природу происшествий, за ними стоят одни и те же системные провалы. Человеческие ошибки, конечно, были, но они только симптом. Настоящие причины глубже.

Вот какие основные проблемы мы видим почти в каждом случае:

1.      Провалы в госнадзоре и разрешительной системе.
Есть примеры, когда объекты работали либо нелегально, либо фактически без контроля. Ситуация усугубилась мораторием на проверки, и это дало карт-бланш нарушителям.
Что нужно: жёстко вернуть проверки, делать их плановыми и обязательными для всех опасных производств. Повысить ответственность за эксплуатацию без разрешений и допусков.
2.      Слабая культура безопасности и дисциплины.
Люди нарушают правила либо потому что не знают, либо потому что считают, что так можно. Виноваты не они, а атмосфера в стране и на предприятиях, где безопасность не является ценностью.
Что нужно: формировать культуру безопасности через постоянное обучение, тренировки, мотивацию. Сделать так, чтобы «безопасность прежде всего» стало не лозунгом, а реальностью.
3.      Дефицит обучения и подготовки к ЧС.
Во многих случаях люди действовали неуверенно, терялись или делали ошибки в экстренной ситуации. Это значит, что их не учили правильно.
Что нужно: проводить реальные тренировки, не просто инструктажи. Отрабатывать действия до автоматизма — на АЗС, в шахтах, на заводах.
4.      Просчёты в проектировании и изношенное оборудование.
Везде, где происходили аварии, не хватало инженерных барьеров: клапанов, автоматики, систем контроля. Иногда оборудование было просто старым или сделанным «на авось».
Что нужно: вкладываться в инженерную защиту. Везде, где есть риск, должны быть foolproof-решения — чтобы даже при ошибке техника не позволила случиться беде.
5.      Проблемы в управлении и приоритетах менеджмента.
Во многих трагедиях виноваты управленцы, которые ставили план выше безопасности. Или откладывали меры, надеясь «пронесёт».
Что нужно: менять систему управления. Сделать так, чтобы у руководства не было конфликта между безопасностью и производством. Чтобы остановить работу при опасности было нормой, а не поводом для штрафов.

Комплексные меры, которые реально могут изменить ситуацию:

1.      Пересмотреть и обновить законодательство, сделать современные требования по безопасности обязательными для всех. Ввести технические стандарты foolproof-дизайна.
2.      Создать единый центр расследований аварий — чтобы каждая ЧС разбиралась по корневым причинам, а выводы становились известны всем, а не пропадали в бумагах.
3.      Внедрять технологии: датчики, системы аналитики, AI, компьютерное зрение. Это может предотвратить инциденты, ещё до того как вмешается человек.
4.      Ввести экономические стимулы к безопасности: например, страхование, которое учитывает риски, открытые рейтинги по вложениям в безопасность.
5.      Дать возможность самим работникам влиять на безопасность — право остановить работу, комитеты безопасности на предприятиях. Сделать информацию о нарушениях публичной.
6.      Обязательная сертификация и обучение всех специалистов, которые работают с опасными объектами. Обновление их знаний — как стандарт, а не формальность.

Вывод:
В любой аварии человек — это только последний рубеж. Настоящие причины всегда в системе: в технике, организации, обучении. И бороться надо не с людьми, а с системными изъянами. Нужно строить такую среду, где техника страхует от ошибок, люди обучены, руководители мотивированы, а надзор реальный. Только так можно реально снизить количество НС и сохранить жизни.