Безопасность — не требование, а культура...

Приветствую друзья, продолжаю писать о построении сильной культуры безопасного труда. В предыдущих статьях мы писали о восприятии работников разного уровня ответственности и в продолжении темы построения культуры я сегодня я хотел начать фундаментальную тему -Human Organizational Performance (далее НОР).

Первый принцип данного концепта звучит так - Люди совершают ошибки.

На данный момент парадигма мышления в Казахстане -работник не должен совершать ошибки. Ошибся – значит виноват. Был невнимателен, некомпетентен, халатен и основная реакция руководства - больше контроля, дисциплины и тренировок.

Первый принцип HOP заставляет смотреть на ошибку с другой стороны: «Ошибки являются неотъемлемой частьючеловеческой природы. Они являются естественным результатом того, как наш мозг работает в сложных ситуациях. Мы не можем искоренить ошибки, но можем изменить среду работы так, чтобы ошибки не приводили к негативным последствиям». Проще говоря, HOP призывает бороться не с людьми, а с причинами, которые заставляют их ошибаться.

Этот принцип можно разделить на пять основных понимании, первое из них - Ошибки предсказуемы и управляемы. Ошибки не случаются «просто так». Они возникают в определенных условиях, при определенных нагрузках и в определенных системах. Если мы поймем взаимосвязь ошибки с изменениями условии/нагрузок/систем, то мы сможем предсказать, где вероятна ошибка, и заранее защититься от нее.

23 марта 2001 года самолет Boeing 767 авиакомпании Air Canada выполняя рейс AC143 должен был лететь из Монреаля в Эдмонтон с промежуточной посадкой в Оттаве. Перед вылетом из Оттавы при подготовке к перелету до Эдмонтона наземные службы и экипаж столкнулись с неисправностью FQIS (Fuel Quantity Indicating System) -системы указания количества топлива. Чтобы определить, сколько топлива залить, экипаж использовал ручной метод -они измеряли уровень топлива в баках с помощью мерной линейки и переводили полученные литры в килограммы, необходимые для компьютера самолета. В 1980-х годах Канада, как и многие страны, переходила с имперской системы мер на метрическую. Это сыграло ключевую роль в инциденте. Boeing 767 был одним из первых самолетов в парке Air Canada, который использовал метрическую систему. Его топливная система измеряла количество топлива в килограммах, а не в фунтах. Экипаж измерил, что в баках после перелета из Монреаля осталось 7682 литра топлива.  Чтобы перевести литры в килограммы, нужно умножить на коэффициент 0,803. Однако вместо этого экипаж использовал старый коэффициент 1,77 (который предназначен для пересчета литров в фунты). В результате они ошибочно решили, что в баках почти 13 600 кг топлива, хотя на самом деле там было чуть больше 6100 кг. Таким образом после взлета на борту самолета было примерно половина от необходимого для полета топлива. Примерно на полпути, пролетая над озером Онтарио, самолет выработал все топливо и оба двигателя заглохли. Командир воздушного судна принял решение садится на ближайшей заброшенной авиабазе, которая в тот день использовалась для гонок и совершил жесткую посадку прямо перед толпой зрителей. Из 61 пассажира и 8 членов экипажа на борту никто серьезно не пострадал.

Таким образом изменение привычного порядка расчетов и действия заправщиков по привычке чуть не привели к катастрофе.

Мы продолжим в следующей статье через неделю, staytuned…