%20(1)_cU1fAM0.png)
Авторская статья: «Культура безопасности труда» ч.21
Приветствую друзья, продолжаю писать о построении сильной культуры безопасного труда. В продолжении темы построения культуры я сегодня я хотел бы продолжить фундаментальную тему - HumanOrganizationalPerformance (далее НОР).
Продолжаем раскрывать первый принцип - Люди совершают ошибки.
Совершенные ошибки также можно разделить на две категории, ошибки неосознанные, либо ошибки осознанные.
Давайте теперь поговорим про ошибки осознанные, они тоже делятся на две категории:
Ошибка правил (Rule-based): Неправильное применение правила или процедуры к ситуации (либо потому, что правило плохое, либо потому, что неправильно оценили ситуацию).
Ошибка знании (Knowledge-based): Столкнувшись с новой, незнакомой ситуацией, вы предприняли действия, основанные на неполных или ошибочных знаниях, и они привели к неудаче.
В случае ошибки правил работник неправильно интерпретирует процедуру либо неправильно ее применяет, самы ярким примером является инцидент на атомной электростанции Три-Майл-Айленд в Пенсильвании весной 1979 года. Утром 28 марта произошёл отказ в системе охлаждения реактора: предохранительный клапан заклинил в открытом положении. На панели управления индикатор показывал, что клапан закрыт. Для операторов это означало что система работает штатно. Они доверились прибору и привычным инструкциям. Вода уходила из реактора, топливные стержни постепенно оголялись, но персонал действовал по стандартному правилу: «при росте уровня воды — уменьшить подачу охлаждения». В реальности уровень падал, и это требовало противоположных действий. Так правило, призванное обеспечивать безопасность, стало причиной катастрофы. Операторы доверились инструкции и не перепроверили физически клапана. Они игнорировали косвенные признаки — рост температуры и давления — потому что их обучение не готовило к такой комбинации отказов. В итоге привычные действия, которые в нормальных условиях были правильными, в этой ситуации ускорили развитие аварии. Результатом стал частичный расплав активной зоны реактора. В атмосферу попали радиоактивные газы, вызвав панику среди населения. Хотя последствия для здоровья оказались ограниченными, доверие общества к атомной энергетике было серьёзно подорвано.
Таким образом ошибкой стало что в процедурах не учитывалась возможность ситуация, заклинивания клапана при котором датчик закрытия показывает, что клапан закрыт, операторы действовали согласно инструкции, которая давала неправильный порядок действии. Позже расследование показало, что виновата не только инструкция, но и команда операторов, которые не перепроверили показания датчиков уровня воды физически.
В следующей статье мы поговорим про ошибки знании, при котором работники принимают неправильные решения…
Совершенные ошибки также можно разделить на две категории, ошибки неосознанные, либо ошибки осознанные.
Давайте теперь поговорим про ошибки осознанные, они тоже делятся на две категории:
Ошибка правил (Rule-based): Неправильное применение правила или процедуры к ситуации (либо потому, что правило плохое, либо потому, что неправильно оценили ситуацию).
Ошибка знании (Knowledge-based): Столкнувшись с новой, незнакомой ситуацией, вы предприняли действия, основанные на неполных или ошибочных знаниях, и они привели к неудаче.
В случае ошибки правил работник неправильно интерпретирует процедуру либо неправильно ее применяет, самы ярким примером является инцидент на атомной электростанции Три-Майл-Айленд в Пенсильвании весной 1979 года. Утром 28 марта произошёл отказ в системе охлаждения реактора: предохранительный клапан заклинил в открытом положении. На панели управления индикатор показывал, что клапан закрыт. Для операторов это означало что система работает штатно. Они доверились прибору и привычным инструкциям. Вода уходила из реактора, топливные стержни постепенно оголялись, но персонал действовал по стандартному правилу: «при росте уровня воды — уменьшить подачу охлаждения». В реальности уровень падал, и это требовало противоположных действий. Так правило, призванное обеспечивать безопасность, стало причиной катастрофы. Операторы доверились инструкции и не перепроверили физически клапана. Они игнорировали косвенные признаки — рост температуры и давления — потому что их обучение не готовило к такой комбинации отказов. В итоге привычные действия, которые в нормальных условиях были правильными, в этой ситуации ускорили развитие аварии. Результатом стал частичный расплав активной зоны реактора. В атмосферу попали радиоактивные газы, вызвав панику среди населения. Хотя последствия для здоровья оказались ограниченными, доверие общества к атомной энергетике было серьёзно подорвано.
Таким образом ошибкой стало что в процедурах не учитывалась возможность ситуация, заклинивания клапана при котором датчик закрытия показывает, что клапан закрыт, операторы действовали согласно инструкции, которая давала неправильный порядок действии. Позже расследование показало, что виновата не только инструкция, но и команда операторов, которые не перепроверили показания датчиков уровня воды физически.
В следующей статье мы поговорим про ошибки знании, при котором работники принимают неправильные решения…
Охрана труда
безопасность
20.01.2026