Безопасность — не требование, а культура...

Приветствую друзья, продолжаю писать о построении сильной культуры безопасного труда. В продолжении темы построения культуры я сегодня я хотел бы продолжить фундаментальную тему - Human OrganizationalPerformance (далее НОР).

Продолжаем обсуждать второй принцип Обвинение ничего не исправляет

Обвинение базируется на факте ошибки, либо преднамеренного нарушения, но на самом деле, ошибки не являются причиной в большинстве случаев, а являются симптомом слабости системы. Можно заметить, что этот принцип достаточно усложняет всю текущую систему, так как, все стараются ссылаться на человеческий фактор и на этом закрывают проблему, но на самом деле это сама по себе проблема системы, где руководство старается упростить сложную систему рисков (организационных и технических) до одного виноватого сотрудника.

Одним из инструментов который мы запускали для решения данной проблемы, это так называемые Learning teams, либо Обучающиеся команды, которые расследовали происшествия не с точки зрения, кто виноват и что пошло не так, а с единственным вопросом -  чему организация может научиться с этого происшествия? 

При смещении фокуса сразу проявляются основные факторы, которые приводят к инцидентам – график, усложненные процедуры, неудобные интерфейсы оборудования, толерантность к отклонениям и неофициальные правила, формальный подход к обучению. Таким образом ошибки, либо преднамеренные нарушения это следствие адаптации к слабой системе для выживания в ней!

Давайте разберем один самых распространённых факторов который напрямую влияет на поведение работников – толерантность к отклонениям, либо нормализация отклонении.

На одном из объектов во время аудита нам выдали четырехкомпонентные газоанализаторы, реагирующие на сероводород, угарный газ, недостаток кислорода и природные газы (метан). При работе мой газоанализатор начал подавать сигнал и показал высокий уровень угарного газа, мой сопровождающий не обратил на это никакого внимания и только после моего вопроса пояснил что такое бывает очень часто из-за работающих недалеко дизель генераторов и посоветовал не обращать внимания, скоро пройдет, как только минуем данный участок. Я спросил какие действия мы должны предпринять в таких случаях, как я, позже, изучил процедуру, работы должны останавливаться, персонал эвакуироваться и запускается принудительная вытяжная вентиляция. Никто не собирался ничего предпринимать и сказали, что скоро газ рассеется.

В тот раз ничего не произошло, но при таком отношении работников, они пропустят в следующий раз сигнал о наличии взрывоопасного газа, не говоря уже о вреде от долгосрочного влияния угарного газа для персонал работающего там постоянно.