Безопасность — не требование, а культура...

Приветствую друзья, продолжаю писать о построении сильной культуры безопасного труда. В продолжении темы построения культуры я сегодня я хотел бы продолжить фундаментальную тему - Human Organizational Performance (далее НОР).

Продолжаем обсуждение третьего принципа  Контекст/Система определяет поведение
Работники редко нарушают правила ради риска - чаще они действуют в логике «так быстрее», «так проще», «так принято». Самый интересный пункт – так принято, то есть в культуре данной организации существуют «невидимые правила», которые сильнее формальных инструкций. Таким образом формируется параллельная реальность, которая диктует работнику правильную логику, которая не всегда соответствует процедурам компании. Сегодня я хотел бы поговорить о том, кто строит эту параллельную реальность и почему это делается. Как вы уже поняли мы говорим о руководителях и понятно, что они тоже адаптируются к системе. Я сотни раз участвовал на инструктажах перед началом работ, где руководитель задания заученно проговаривал то, что он должен сказать, про технику безопасности и так далее, а потом переходил на более важную, для него тему – как быстрее выполнить задание на сегодня. Вот здесь уже непрямым текстом транслировалась мысль – вы здесь сами решите, как, но задачу надо выполнить сегодня. Данный приоритет считывается очень четко, и я думаю вы согласитесь, что этот сигнал звучит как в головном офисе, так и на рабочих площадках, но никто о нем вслух не говорит.
Таким образом, если к этому добавляются системные факторы, такие как недостаток работников в команде, отсутствие необходимых СИЗ или инструментов, перегруженные и противоречивые процедуру, то мы получаем, так сказать, заготовку, небезопасных действии которые неизбежно будут выполнены работником, каким бы хорошим он не был. А мы уже постфактум создаем комиссии, которые обсуждают процент вины у работника и ищут подписи виновного в журнале инструктажей. Так все и работает...

Третий принцип HOP говорит о том что руководители могут перестраивать эту среду, где контекст будет максимально приближен к требованиям процедуры по безопасности.
Крушение рейса Korean Air в 1997 году стало примером как контекст и культура организации определяют поведение людей. Самолёт Boeing 747 выполнял ночной рейс из Сеула в Гуам. Погодные условия были сложными: дождь, низкая облачность, ограниченная видимость. Из-за погодных условии рейс задерживался что очень не приветствовалось руководством и при посадке командир корабля превысил стандарты скорости снижения и повел самолет по слишком низкой траектории. Второй пилот пытался обратить внимание командира на то, что снижение идёт слишком быстро и самолёт находится ниже безопасной линии посадки. Однако капитан проигнорировал и продолжил манёвр. В три часа ночи самолёт столкнулся с холмом всего в пяти километрах от взлётно‑посадочной полосы. На борту находились 254 человека, из которых 229 погибли. Расследование показало, что причиной катастрофы стала не только ошибка капитана, но и системные факторы. В Korean Air того времени существовала жёсткая иерархия в кабине: младшие члены экипажа не могли настоять на своём, даже если видели опасность. Формально безопасность была приоритетом, но фактически культура компании транслировала другие невидимые правила — выполнение рейса вовремя и без задержек. Эти сигналы были сильнее официальных процедур. Таким образом, катастрофа Korean air стала результатом столкновения формальных инструкций и параллельной реальности, созданной руководителями и системой.