Сегодня
Авторская статья: «Культура безопасности труда» ч.8
Приветствую друзья, продолжаю писать о построении сильной культуры безопасного труда и давайте поговорим об еще одной причине, по которой работники принимают небезопасные решения, эта причина звучит как реакция на нестандартную ситуацию.
Как это выглядит - Ерлан привык к ежедневному сценарию выполнения своей работы и какая-то нестандартная ситуация выбивает его из колеи, и он принимает решения на основе паники, либо боясь реакции руководства, либо усугубляя ситуацию из за незнания правильного решения.
Про боязнь реакции руководства мы поговорим через пару недель, сейчас хочу обсудить решения, принятые в нестандартной ситуации.
В 2001 году произошёл инцидент на рейсе 236 Торонто -Лиссабон. Через пять часов полёта, в 05:01, на центральном экране в кабине самолета загорается редчайшее предупреждение: низкая температура масла и высокое давление масла в правом двигателе.
Для экипажа это сочетание выглядит почти сюрреалистично: в инструкции Airbus такой комбинации нет. Масло обычно работает при температуре 90–100°C, а падение до почти нулевых значений в полёте — чрезвычайно редкое событие. При этом давление, наоборот, выше нормы. Остальные параметры двигателя были в пределах допустимого. Последующее расследование показало за пять дней до рейса на правый двигатель поставили замену от Rolls-Royce, с неполным комплектом креплений. Одно из креплений топливной магистрали заменили деталью от старого двигателя. На первый взгляд, разница была минимальной, но на деле именно из-за этого трубка гидросистемы оказалась в ненормальном положении и начала соприкасаться с топливной. Постепенное трение, усиливаемое вибрациями в полёте, за считанные дни износило металл: образовалась трещина длиной несколько сантиметров, через которую топливо стало уходить в атмосферу.
Через двадцать минут появляется новый сигнал — дисбаланс топлива между баками. Экипаж решил открыть клапан между баками, инстинктивно принимая самое логичное, на их взгляд, решение, что привело к тому, что утечка топлива увеличилась в разы. Самолет потерял все топливо за 40 километров до военного аэродрома Лажеш и превратился в планер. Благодаря мастерству пилотов самолет совершил жесткую посадку, но все выжили.
Ясно прослеживается цепочка ошибок: редкая «масляная» тревога, которую приняли за сбой датчика; открытие клапана перетока по чек-листу, что ускорило потерю топлива; запоздалое осознание масштаба проблемы.
Таким образом если бы экипаж не запаниковал в нестандартной ситуации, он бы не открыл второй бак что привело к полной потере топлива
Продолжение следует через неделю, stay tuned…
Автор статьи: Ренат Салимгалиев
MBA CertIOSH IDipNEBOSH
Руководитель Казахстанского подразделения JMJ Associates
Основатель консалтинговой компании NomadCore Group
20 лет опыта в консалтинге и внедрении стандартов техники безопасности в Казахстане, ОАЭ и России.
Восемь лет практического опыта трансформации Культуры Безопасного Труда в ТШО (программа IIF-Incident&Injury Free) и КПО (программа SLC - Safety Leadership&Culture)
Сертифицированный Тренер IOSH MS и NEBOSH IGC
Обладатель Международного Диплома NEBOSH .
Сертифицированный Член IOSH UK
MBA in Health and Safety Leadership, Murcia University, Spain
Как это выглядит - Ерлан привык к ежедневному сценарию выполнения своей работы и какая-то нестандартная ситуация выбивает его из колеи, и он принимает решения на основе паники, либо боясь реакции руководства, либо усугубляя ситуацию из за незнания правильного решения.
Про боязнь реакции руководства мы поговорим через пару недель, сейчас хочу обсудить решения, принятые в нестандартной ситуации.
В 2001 году произошёл инцидент на рейсе 236 Торонто -Лиссабон. Через пять часов полёта, в 05:01, на центральном экране в кабине самолета загорается редчайшее предупреждение: низкая температура масла и высокое давление масла в правом двигателе.
Для экипажа это сочетание выглядит почти сюрреалистично: в инструкции Airbus такой комбинации нет. Масло обычно работает при температуре 90–100°C, а падение до почти нулевых значений в полёте — чрезвычайно редкое событие. При этом давление, наоборот, выше нормы. Остальные параметры двигателя были в пределах допустимого. Последующее расследование показало за пять дней до рейса на правый двигатель поставили замену от Rolls-Royce, с неполным комплектом креплений. Одно из креплений топливной магистрали заменили деталью от старого двигателя. На первый взгляд, разница была минимальной, но на деле именно из-за этого трубка гидросистемы оказалась в ненормальном положении и начала соприкасаться с топливной. Постепенное трение, усиливаемое вибрациями в полёте, за считанные дни износило металл: образовалась трещина длиной несколько сантиметров, через которую топливо стало уходить в атмосферу.
Через двадцать минут появляется новый сигнал — дисбаланс топлива между баками. Экипаж решил открыть клапан между баками, инстинктивно принимая самое логичное, на их взгляд, решение, что привело к тому, что утечка топлива увеличилась в разы. Самолет потерял все топливо за 40 километров до военного аэродрома Лажеш и превратился в планер. Благодаря мастерству пилотов самолет совершил жесткую посадку, но все выжили.
Ясно прослеживается цепочка ошибок: редкая «масляная» тревога, которую приняли за сбой датчика; открытие клапана перетока по чек-листу, что ускорило потерю топлива; запоздалое осознание масштаба проблемы.
Таким образом если бы экипаж не запаниковал в нестандартной ситуации, он бы не открыл второй бак что привело к полной потере топлива
Продолжение следует через неделю, stay tuned…
Автор статьи: Ренат Салимгалиев
MBA CertIOSH IDipNEBOSH
Руководитель Казахстанского подразделения JMJ Associates
Основатель консалтинговой компании NomadCore Group
20 лет опыта в консалтинге и внедрении стандартов техники безопасности в Казахстане, ОАЭ и России.
Восемь лет практического опыта трансформации Культуры Безопасного Труда в ТШО (программа IIF-Incident&Injury Free) и КПО (программа SLC - Safety Leadership&Culture)
Сертифицированный Тренер IOSH MS и NEBOSH IGC
Обладатель Международного Диплома NEBOSH .
Сертифицированный Член IOSH UK
MBA in Health and Safety Leadership, Murcia University, Spain
Охрана труда
безопасность
27.08.2025