Честно говоря, с этой формулировкой у меня давний внутренний спор. Она звучит так, будто в большинстве происшествий виноват сам человек - «не так сделал», «не туда полез», «сам виноват». Но что именно стоит за этими словами? Как будто за ними больше ничего и не ищут.

📌 А ведь важно не просто зафиксировать факт, а понять, почему это стало возможным.

Проблема не только в термине. Проблема в том, что «неосторожность» часто ставит точку в расследовании, хотя должна быть только его началом. Почему человек был неосторожен? Что этому способствовало? Что в системе дало сбой?

Вот примеры, где стоит копнуть глубже:
• Человек был уставшим - потому что работал в две смены без отдыха.
• Оборудование неудобное или плохо спроектировано - ошибиться проще, чем сделать правильно.
• Инструкции не работают на практике - или их просто никто не объяснял.
• В коллективе не принято говорить о рисках - потому что боятся наказания.
• Руководство не проверяет, как реально обстоят дела - отчёт есть, а понимания нет.

🧩 Во всём этом нет злого умысла. Это про систему, а не про «нерадивого работника».

По-хорошему, ошибка человека - это не приговор, а повод проверить.

Есть куча способов, как можно сделать рабочее место безопаснее:
• Спроектировать так, чтобы ошибиться было сложно.
• Ввести защиту «от дурака» - когда физически невозможно подключить не тот шланг, нажать не ту кнопку.
• И главное - создать такую культуру, где человек не боится сказать: «я не понял» или «так делать неудобно».


И вот какая мысль:
Если каждый год одни и те же цифры, одни и те же объяснения, одни и те же формулировки - возможно, дело не в самих людях?!
А в том, как мы вообще смотрим на проблему.